Problemi sa kičmom postali su najmasovnija zdravstvena tegoba, ali u eri komercijalizacije medicine pacijenti se sve češće suočavaju sa dilemom: da li je operacija zaista neophodna ili postoji konzervativni put.
O složenosti hirurškog liječenja, rizicima i apsolutnim indikacijama za operaciju kičme razgovarali smo sa neurohirurgom dr Vladimirom Popovićem.
Antena M: Koji su najčešći problemi koji dovode pacijente u vašu bolnicu kada je riječ o kičmi, i kada takav problem zahtijeva neurohiruršku, a ne konzervativnu (fizikalnu terapiju ili rehabilitaciju)?
Dr Popović: Konkretno, pacijenti koji traže neurohiruršku pomoć su najčešće pacijenti koji imaju degenerativne bolesti kičmenog stuba, bilo da je to vratna kičma, grudna ili lumbalna, odnosno slabinska kičma. Najčešće to bude degenerativno oboljenje tog intervertebralnog diska – u narodu, naravno, svi znaju, diskus hernija.
Ali tu postoje i ostala degenerativna oboljenja uzrokovana:
Suženjem kičmenog kanala (stenoza spinalnog kanala).
Raznim urođenim deformitetima tipa spondilolisteza (pomjeranje tih pršljenova), što samo tim dovodi opet do suženja, odnosno stenoze spinalnog kanala.
Sve su to stanja koja dovode do hroničnih, upornih bolova koji svakako umanjuju kvalitet života pacijenta. Onog momenta kada taj bol prevaziđe onaj prag koji pacijent može da istrpi, takvi pacijenti će biti podvrgnuti hirurškom, tj. operativnom liječenju.
Važna napomena: Ja uvijek kažem da ne liječimo slike, nego pacijente. Puno puta će se desiti da pacijenti dođu sa kompletno odrađenom dijagnostikom, đe se na snimku zaista vidi problem koji zahtijeva hirurško liječenje, ali veći broj tih pacijenata biva zadovoljan nekim neoperativnim, konzervativnim tretmanom, gdje se taj bol prosto umanji nakon odrađene terapije koja se upotpuni procedurama fizikalne terapije.
Negdje je svjetska statistika, prije sveopšte komercijalizacije medicine i razvoja privatnih bolnica i klinika, govorila da se od 100 pacijenata koji imaju degenerativno oboljenje, njih pet operiše.
Danas je svakako taj broj značajno uvećan upravo, kažem, zbog smanjenja tih indikacija, odnosno povećanja indikacija za operaciju, a uzrokovan nizom faktora, prije svega komercijalizacijom medicine koja je značajno povećala broj tih urađenih procedura.
Antena M : Na koji način informišete pacijente koje su najčešći rizici i komplikacije operacije kičme i kako ih pripremate prije same procedure?
Dr Popović: Jasno. Svjedoci smo, naravno, napretka tehnologije i ta informacija je danas mnogo brža, dostupnija, pogotovo sada u eri vještačke inteligencije, gdje najveći broj pacijenata dođe sa već pripremljenim pitanjima, sa već, da kažem, odgovorima koje su našli na internetu.
Vi ste svakako obavezni da pacijentu predočite sve modalitete liječenja, kada je u pitanju operativni tretman, isto tako i, naravno, rizike koje svaka procedura nosi. Ne postoji procedura koja se radi, bilo u lokalnoj, bilo u opštoj anesteziji, a koja sa sobom ne nosi rizike:
Od same anestezije,,mehaničkog oštećenja samog živca kada je u pitanju operacija na kičmenom kanalu..Svaki taj pacijent biva obaviješten i upoznat sa svim tim rizicima.
Ja uvijek kažem pacijentu, kad su u pitanju degenerativna oboljenja kičmenog stuba koja u najvećem broju slučajeva životno ne ugrožavaju pacijenta i kao takva nijesu pod imperativom za operativno liječenje, da: dok god je njihov strah veći od onog benefita koji očekuju od same operacije, da nikad ne treba da žurimo sa operacijom.
Naravno da postoje neke jasne indikacije koje smatramo takozvanim apsolutnim indikacijama za operaciju, kad nema čekanja:
Sindrom Cauda Equina (konjski rep): Stanje izazvano velikim prolapsom međupršljenskog koluta u kičmeni kanal, koje dovodi do pritiska na završni dio kičmene moždine. Ovo uzrokuje mehaničko oštećenje koje se očituje u nastanku slabosti u nogama i nemogućnosti kontrole sfinktera. Takav pacijent mora biti operisan u roku od četiri do šest sati.
Neurološki Deficit (Ispad Snage): Kada se kod pacijenta verifikuje ispad u snazi, najčešće je to slabost u stopalu ("palo stopalo"). To je isto nešto što je jasna indikacija za operaciju.
Mijelopatija u Vratnom Segmentu: Kod problema na vratnom dijelu kičmenog stuba, kada na snimku vidimo oštećenje kičmene moždine koje se očituje u mijelopatskom signalu. To je takođe apsolutna indikacija za operaciju.
Antena M: Šta pacijenti najčešće zanemaruju u pripremi za operaciju, a šta je po vašem iskustvu ključno da učine, recimo, fizikalna terapija?
Dr Popović: Osnovno, i to svakom pacijentu kažemo, je fizička aktivnost. Ljudi najčešće u svojoj poslovnoj trci, gdje smo svi u trci za novcem i zaradom, prosto zaboravljamo na sebe. Najčešće od nas 50% populacije je vezano za automobil, vezano za posao koji je vezan za stolicu ili sjedenje.
Upravo ta inaktivnost i gojaznost su najveći neprijatelji kičmenom stubu.
Konstantno ponavljamo da je ta aktivnost, vježbanje, "škola leđa", redovne posjete fizijatrima i terapeutima (koji uče o pravilnim vježbama), kao i bilo koji oblik rekreacije (u zavisnosti od starosne dobi i komorbiditeta), dobrodošao. To je način da se prevenira bol, bilo u vratu, bilo u slabinskom dijelu kičme, i na taj način svakako da se izbjegne problem koji bi tražio operaciju.
Antena M: Među pacijentima sigurno imate i one kod kojih se dešava i revizija, odnosno radi se nova operacija nakon nekoliko godina. Koliko se to često dešava i šta vi pacijentima savjetujete da bi produžili vijek implantata ili rezultat operacije?
Dr Popović: Tako je, nažalost, kogod se bavi hirurgijom, bilo koji da je oblik hirurgije, ima i reviziju – nešto što najmanje volimo mi koji se time bavimo, a svakako da je za pacijente i te kako umanjuje njihovu i radnu sposobnost i kvalitet života.
Negdje svjetska statistika kaže da je to, kad je u pitanju operacija na kičmenom stubu, 5% pacijenata koji spadaju u domenu loše hirurgije, tako se to kaže.
U svakom slučaju, najčešći razlog revizije, kad je u pitanju diskus hernija, je rezidualna hernijacija – ostatak diskalnog materijala. Ti pacijenti se ponovo operišu onog momenta kada, opet kažem, taj bol prelazi nivo koji može trpjeti, kada se u potpunosti naruši kvalitet života, i kada nam naravno magnetna rezonanca kao suvereno dijagnostičko sredstvo pokaže jasan problem.
Što se tiče implantata, od 2017. se bavimo i spinalnom instrumentacijom, odnosno operacijama tih najsloženijih oštećenja u kičmenom stubu. Radimo takozvanu stabilizaciju kod:
Nestabilnosti kičmenog stuba;
Izraženog suženja;
Degenerativnog oboljenja intervertebralnog diska.
Radi se međupršljenska fuzija umetanjem između dva pršljena tih vještačkih tvorevina koje zovemo keđevi (eng. cages), koji imaju za cilj da postignu fuziju između dva pršljena, a istovremeno ih stabilizujemo u kičmenom stubu. Na taj način se fiksira određeni segment kičmenog stuba i pacijent se liši bola.
Na svu sreću nijesmo imali probleme koji bi tražili reviziju kod implantata. Najčešći uzroci revizije u klinikama koje se bave u mnogo većem broju takvim operacijama budu infekcije ili neka povreda đe može doći do popuštanja ostalog sintetskog materijala.
Antena M:Kako pratite i podržavate rehabilitaciju nakon operacije?Kada i kako pacijent može da se vrati normalnim aktivnostima, radu i starim navikama?
Dr Popović: Naši pacijenti koji se operativno zbrinjavaju ranu rehabilitaciju započinju odmah u ustanovi, odmah nakon operacije. Bilo da je u pitanju operacija vratne ili lumbalne diskus hernije, bilo da je i stabilizacija kičme, svi ti pacijenti se vertikalizuju odmah prvog postoperativnog dana.
Boravak u bolnici nakon operacije:
Vratna diskus hernija: Svega dva dana;
Lumbalna diskus hernija: Treći dan idu kući.
Za ta tri dana svi ti pacijenti ovladaju takozvanim zaštitnim položajima. Terapeuti ih obučavaju kako da ustanu, kako da se vrate u krevet, uče ih osnovnim vježbama za očuvanje statike, jačanje paravertebralne muskulature lumbalnog segmenta, jačanje trbušnog zida.
Ono što je velika stvar za našu zemlju, imamo i Igalo gdje ti pacijenti bivaju rehabilitovani i dobiju svakako najbolju moguću rehabilitaciju.
Antena M: Postoji stalna dilema među pacijentima da li se u Crnoj Gori prečesto rade operacije kičme i velikih zglobova, posebno u privatnom sektoru.
Smatrate li da se ponekad postavlja nepotrebna indikacija za operaciju i kako vi povlačite jasnu liniju između "mora" i "može"?
Dr Popović: Sjajno pitanje. Ja sam neko ko, opet kažem, radim u javnom sektoru i negdje sam, učeći od mojih učitelja, od kojih sam stekao ovo znanje i zanat, neurohirurška praksa prosto, te složene i velike operacije još uvijek, naravno, u našem sistemu najkvalitetnije mogu da se rade u javnom sektoru.
Upravo zbog svega onoga što ta operacija podrazumijeva. Operacija nije samo rad. Operacija podrazumijeva rad kompletnog gen-optima koji podrazumijeva i anesteziologa, i instrumentarku, i anestetičara, tu brigu o pacijentu i prije i nakon operacije.
Usljed sve te silne komercijalizacije, otvaranja sve većeg broja privatnih bolnica, prosto se negđe gubi realnost i ta realna medicinska i hirurška indikacija, đe se prosto sve više i sve lakše odlučujemo za operaciju.
Kritični nivo tog pitanja je jasan: ako izuzmemo te apsolutne indikacije (Cauda equina u lumbalnom segmentu ili mijelopatija u vratnom segmentu), gotovo da ne postoji apsolutna indikacija za hirurško liječenje.
Uvijek trebate, naravno, ako to stanje pacijenta dozvoljava i odgovarajući nalaz na magnetu, ići da pacijenta poštedimo, rizika koje operacija nosi.
Negdje je pravilo da je četiri do šest nedjelja i kod te akutne hernijacije diska vrijeme za koje počinje ta faza samog oporavka nerva, faza resorcije samog diskalnog materijala. To je period koji se uvijek može sačekati da pacijent odreaguje na terapiju koju mu damo, i u najvećem broju slučajeva to i uspijemo. Pacijent se liši bola i na kontrolnim snimcima nakon par mjeseci desi se nešto što mi zovemo autoliza, odnosno resorcija tog materijala, i prosto pacijent izbjegne operaciju.
Držimo se toga što je naša ustanova jako poštena u medicinskoj indikaciji. Prosto to je najbolji način da, prije svega, pacijent biva uspješno hirurški izliječen tek kad se postavi jasna i prava indikacija. Rizici su itekako manji, smanjeni.
Antena M: Znači, ipak mislite da na neki način neki ljekari “guraju” pacijenta u privatni sector. Šta vi kao ljekar možete da uradite da taj pritisak bude manji?
Dr Popović: Pa, ne samo ja, mislim svi generalno zajedno smo na istom putu. Svaki taj razgovor sa pacijentom i svaki taj pregled pacijenta, da onog momenta kad god vi to smatrate kao nekog vašeg bližnjeg, kao isti savjet koji bi dali svom roditelju, svom bratu, prijatelju, na isti način treba gledati svakog tog pacijenta, i tu sigurno ne možete napraviti grešku.
Ponavljam, prosto u eri ekstremnog razvoja tehnologije, tehnike, vještačke inteligencije, gdje bukvalno svaki pacijent dolazi sa ogromnim brojem informacija, bitno je da ta informacija bude pravilno protumačena i rastumačena.
Ne dolaze naravno svi medicinski potkovani i pismeni, ne dolaze svi sa istim nivoom obrazovanja, prosto takvi pacijenti mogu da upadnu u zamku.
Danas smo svjedoci ogromnog marketinga. Na svakom koraku se reklamiraju nove bolnice, nove klinike. Mislim da trebamo jačati apsolutno ovaj javni sektor, u kome definitivno itekako ima sjajnih ljekara iz svih oblasti, u bilo kojoj od crnogorskih zdravstvenih ustanova, i to je jedini način da svakako i naš sistem ojača i da pacijenti budu 100% sigurni u zdravstvenu zaštitu koju imaju.
Coaaa
Velicina od doktora,gospodin!!!